五年医改过去，大医院占绝对主导地位、人满为患，基层医院、社区卫生服务中心门庭冷落，医疗费用节节攀升，这明显与医改初衷背道而驰。

　　新医改以来，中央政府多次强调“保基本、强基层、建机制”为医改工作重心，财政对基层医疗卫生建设投入大量资金，并试图构建小病在基层、大病去医院的分级诊疗体系，以缓解城乡居民“看病难、看病贵”困境。但五年改革过去，从目前的医疗卫生格局看来，大医院占绝对主导地位、人满为患，基层医院、社区卫生服务中心门庭冷落，医疗费用节节攀升，“看病难、看病贵”问题反而愈加严重，这明显与医改初衷背道而驰。

　　习总书记2014年12月视察镇江世业镇卫生院时指出，大城市的一些大医院始终处于“战时状态”的状况需要改观，一语点中要点。

　　一、三级医院不断膨胀导致改革成果大打折扣

　　2009-2014年新医改近六个年头，全国财政医疗卫生支出累计超过四万亿元，其中一部分投入基层医疗卫生服务机构建设，意在强基层以建立分级诊疗体系，一部分投入城乡居民医保以降低居民自费负担。大规模增加财政投入的根本目标是解决城乡居民“看病难、看病贵”问题。令人遗憾的是，这一目标未能实现。一个直接原因就是在这五年多的时间中，三级医院高速膨胀，形成了对医生、患者和医疗费用的三大虹吸效应，加剧了城乡居民的“看病难、看病贵”困境。

　　新医改以来的一个明显现象是三级医院规模高速膨胀。三级医院的床位数、员工数、业务收入、诊疗人次数、入院人次数等各项指标占全国医疗卫生机构的比例都在不断上升。利用历年卫生统计年鉴给出的数据，可以清楚地说明这一现象。2010-2013年，三级医院数量在全国医院中的占比由6.1%提高到7.2%，拥有的医师数占比由32.3%提高到39.9%，医疗收入占比由52.2%提高到58.3%，诊疗人次占比37.3%提高到45.2%，入院人次由32.5%提高到38.9%。7%的医院集中了45%的医院诊疗人次，看病如何不难？绝大多数患者仅仅是看普通小病却要跑到高等级医院，看病如何不贵？

　　图1：2010-2013年三级医院各项指标在医院中的占比变化

　　　　数据来源：2010-2013年《中国卫生统计年鉴》

　　如果考虑所有医疗机构，包括社区中心、卫生院、村诊室、私立诊所等，从近年全国的诊疗人次分布来看，三级医院扩张、基层萎缩的趋势非常明显。如图2所示，2013年全国基层门诊量占比59.1%，医院门诊量占比为37.5%，基层占比不到六成。近十年来特别是新医改以来，尽管中央多次强调强基层，基层门诊量占比不升反降。从图中可以看出，近几年来三级医院的诊疗人次占比快速上升，对二级医院造成了明显的挤压，后者诊疗人次占比持续下降。

　　图2：2005-2013年全国各类医疗机构诊疗人次的占比

　　　　数据来源：2010-2013年《中国卫生统计年鉴》

　　事实上，上述全国层面的数据低估了三级医院的规模占比和虹吸效应。原因在于，中国6亿多人口居住在农村，由于经济收入偏低、地域偏远、交通不便等因素，这些农村人口大部分只能选择村卫生室就医，由此拉高了全国基层医疗机构的就诊人次占比。2013年全国村卫生室的就诊人次达到20亿，占总就诊人次的27.5%，如果把这部分诊疗人次剔除，仅考虑城市和县乡地区，其基层诊疗人次占比会更低。在高度城市化地区，村卫生室的作用逐渐淡出，例如北京的村卫生室诊疗人次占比已经从2004年的7%降低到2013年的不足2%。也就是说，全国性的数据中和了地区之间的流向差异，掩盖了城镇地区基层萎缩、三级医院膨胀的严重程度。如图3所示，如果在基层诊疗人次中剔除村卫生室部分，三级医院扩张、基层萎缩的趋势更为明显。同时，可以预计的是，如果医疗体制维持现状，随着农村地区进一步的经济发展和城镇化，基层占比将会继续下降。

　　图3：2005-2013年全国医院、基层医疗卫生机构诊疗人次的占比（剔除村卫生室）

　　　　数据来源：2010-2013年《中国卫生统计年鉴》

　　当然，直接把村卫生室诊疗人次排除在总诊疗人次之外的计算方法，忽略了一小部分农村地区人口到医院等上级医疗机构的就诊人次，因此计算得来的医院诊疗人次占比会比城镇地区的实际占比稍偏高。更精确的数据来源是全国三大医保，能够分别分析城镇人口和农村人口的实际就诊流向，但可惜这一数据我们没有。

　　这里需要强调的是，我们这里讨论的医疗资源配置的失衡现象，并不是指各个国家都存在的医疗资源集中在发达地区的情况，也不是指我国城镇化过程中医疗资源和人才向城镇集中的正常趋势，而是在我国的大中城市例如京上广，好医生也都在大医院，基层孱弱，看病依然很难。在优质医疗资源充裕的发达地区内部，医疗资源也如此错配，这是中国医疗体制的特有现象。

　　图4：2003-2013年北京市医院、基层医疗机构、三级医院诊疗人次的占比

　　　　数据来源：北京市公共卫生信息中心网http：//www.phic.org.cn/，2003-2013年《北京市卫生工作统计资料简编》

　　以北京为例，2013年北京的二三级医院诊疗人次占比为67.2%，社区卫生服务中心诊疗人次占比仅为21.7%，其中三级医院的诊疗人次占比高达44.8%。当然，北京的门急诊人次和住院人次中，有相当比例来自于外地，这些来自外地就诊患者更大比例的流向三级医院，一定程度上抬高了三级医院的占比。更为合理的数据是北京市三保参保者就诊人次的流向比例数据，很遗憾我们没有这个数据。

　　我们可以利用北京的医保资金流向从另一个角度反映三级医院的虹吸现象。根据北京市人社局的数据，2013年北京市城镇职工医保的统筹基金支出中，34.7%用于住院补偿支出，65.3%用于门诊补偿支出，而在门诊补偿支出中，只有12%流向了社区门诊机构，88%流向了医院。其中，在流向三级医院的医保资金中，高达58%用于门诊。对于本应负责治疗疑难杂症的三级医院来说，大部分医保资金居然流向了门诊而非住院，说明三级医院收治了大量本应在基层解决的轻症门诊病人，这一方面反映了三级医院偏离了承担重病大病的诊治和住院服务的定位，与基层争夺门诊病人和优秀的门诊医生；另一方面，大量门诊集中在昂贵的三级医院，医疗费用不断攀升，并挤占了有限的医保资金，也削弱了医保对于需要住院治疗疾病的补偿能力。

　　与之类似的还有上海。2013年，上海的医院诊疗人次占比为56.8%，社区卫生服务中心诊疗人次占比为33.6%，基层医疗卫生机构的服务量占比同样表现不佳。值得指出的是，上海市的社区卫生服务中心体量巨大，其医生和病床规模基本相当于中西部地区的县级医院，实际上并非基层医疗机构。

　　图5：2007-2013年上海医院、社区卫生服务中心诊疗人次的占比

　　　数据来源：上海市卫生计生委网站

　　我们可以再给出青岛的数据说明这个问题。青岛是一个发达的副省级城市，当地医疗资源丰富发达，青岛市户籍人口的绝大多数诊疗人次和住院人次均在青岛市内，参保者市外住院人次占全市住院人次比重不到3%。同时当地医疗资源又不足以像北京上海那样吸引众多外地患者，也就是说当地医疗机构主要的门急诊人次和住院者都来自于青岛市，构成了一个相对封闭、自给自足的医疗体系，因此青岛的诊疗人次流向能够比较准确地反映三级医院的规模占比和当地人的就医选择，具有很强的代表性。

　　从表1中可以看出，2012年青岛的4349万诊疗人次中，41.9%流向了医院，55.6%流向了基层医疗卫生机构，其中三级医院人次占比为14.0%。与北京、上海相比，青岛的分级诊疗情况稍好一些，这部分得益于青岛的民营社区医疗服务中心较为发达。但即便如此，也有超过四成的当地门诊人次进入医院。在基层的诊疗人次中，还包括了农村地区，有相当一部分患者在村卫生室就诊，如果剔除约占总诊疗人次四分之一的村卫生室诊疗人次，医院诊疗人次占比达到56.2%，其中三级医院占比为18.8%。

　　数据来源：2011-2012年《青岛卫生统计资料》

　　再以东莞为例，东莞是一个交通发达的新型城市，城镇化率达88.7%，余下的91.6万农村户籍人口基本已不从事农业生产，人均收入水平很高，农村卫生室已经陆续改造为社区中心和站，所以东莞的诊疗人次流向可以相当典型地反映了城镇地区的分级诊疗状况。

　　如图所示，2013年东莞市二三级医院诊疗人次占比为55.1%，基层诊疗人次占比为44.8%，其中社区卫生服务中心占比为24.6%。虽然从2008年到2013年的人次占比变化看来，东莞的分级诊疗状况似有好转，但通过进一步分析人均诊疗次数、医院诊疗人次结构等数据，我们发现东莞的大量轻病患者依然聚集在医院。

　　图6：2009-2013年东莞医院、基层医疗卫生机构诊疗人次的占比

　　我们再看看国际上几个主要国家和地区的数据。在英国，90%的门急诊由家庭医生首诊，其中90%以上的病例没有进行转诊，由全科医师完成治疗，98%的门诊处方药由全科医生开出。美国每年12亿人次的就诊量，其中81%发生在医院外的医生办公室（Physicianoffices）。澳大利亚、加拿大，日本、我们的香港和台湾地区，这个比重也均超过80%。

　　毋庸讳言，我们的分级诊疗做得非常失败。